نمونه استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی

_{^{متن استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند که اینجانب حمیدرضا .... فرزند ..... به شماره شناسنامه ..... صادره از ...... به شماره ملی ........ با شغل آزاد به نشانی: تهران-............. که وسیله امرار و معاش من نامشخص  می باشد  و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی، به مبلغ حدوداً 250/000/000 ریال معادل بیست و پنج میلیون تومان نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب.......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ......... به نشانی: ................................ که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول 

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب.......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ......... به نشانی: ................................ که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم :}}

اینجانب.......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ......... به نشانی: ................................ که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه سوم